Депульпирование зуба перед протезированием: зачем и когда проводят?

Депульпирование зуба перед протезированием: так ли оно необходимо?

Установка зубных коронок позволяет восстановить анатомическую форму и целостность прикуса в случае потери или разрушения зубов. Данный метод протезирования широко используется в стоматологической практике.

Многие врачи, а также и большинство пациентов уверены, что поставить протез можно только после удаления зубного нерва. Данное мнение не всегда является правильным: успешно установить коронку можно и на живой зуб.

Нужно ли удалять нерв зуба под коронку?

Еще некоторое время назад возможность установки протеза на витальный (живой) орган даже не рассматривалась стоматологами: специалисты, воспитанные старой школой, проводили депульпирование в обязательном порядке. Таким образом, врачи перестраховывались и исключали возможность воспаления нервов под коронкой. Что делать если болит зуб под коронкой при надавливании?

Перед установкой протеза поверхность необходимо обточить, сняв от 1,4 до 2,2 мм тканей (в зависимости от материала, из которого будет изготовлена коронка). Толщина стенок зуба при этом утончается. Кроме того, при обработке пульпе передается чрезмерное тепло, что теоретически может привести к появлению боли или образованию гранулем.

Чтобы избежать ожога пульпы при обточка зуба, ее предварительно удаляют

Если зуб под протезом начинает беспокоить пациента, конструкцию приходится снимать для того, чтобы устранять источник дискомфорта, а затем устанавливать заново. Данный процесс связан не только с большими временными затратами, но и с вложением денежных средств. Чтобы избежать этих неприятностей, стоматологи предпочитают заранее обезопасить пациента.

Однако западные специалисты уже давно отказались от подобной практики, ведь появление боли возникает далеко не всегда. При этом депульпирование гарантированно снижает срок дальнейшей жизни органа, что тоже не является плюсом для пациента. Возможность потерять зуб полностью более опасна, чем возможный риск снятия коронки. Пульпит у детей 7 явных симптомов с фото

Читайте также: Обзор современных способов лечения пульпита биологический метод

Установка коронки без предварительного депульпирования – наиболее правильное решение, которое позволит продлить жизнь зуба. Такой подход к протезированию говорит об опытности и профессиональной грамотности стоматолога.

Благодаря профессионализму врачей-ортодонтов, а также наличию в российских клиниках современного оборудования, позволяющего избежать перегрева пульпы при обтачивании, удаления нервов можно и нужно избежать.

Зуб перед установкой коронки обтачивают на толщину изделия

Чем же плохо удаление нерва зуба?

Удаление нервов является неблагоприятным процессом для зуба. Депульпированный орган становится мертвым, что влечет за собой необратимые последствия.

  • Прекращается питание, за которое отвечала пульпа, приводит к снижению уровня минеральных и органических компонентов. Зуб становится хрупким, его амортизационная способность уменьшается.
  • Со временем на мертвом зубе появляются трещины и сколы. Даже находясь под коронкой, зуб может разрушиться или сломаться вместе с установленным протезом. Чтобы избежать такого риска, перед проведением протезирования стоматологи часто устанавливают штифты, обеспечивающие большую надежность.
  • Зубы с удаленными нервами гораздо чаще подвергаются появлению и развитию кариеса. После депульпирования защитные функции снижаются, поэтому орган становится наиболее подверженным разрушительному воздействию бактерий.

Так выглядит приспособление для удаления нерва

Сам процесс удаления пульпы является сложным и трудоемким, требует от специалиста необходимых знаний в области обработки зубных каналов. В результате действий неопытного стоматолога могут возникнуть осложнения, связанные с неполным удалением нерва или выходом его за верхушку зуба, что ведет к развитию гранулем и периодонтита.

Как сохранить живой зуб при установке коронки?

Пациент, заботящийся о здоровье и сохранности своих зубов, должен знать все возможные риски, возникающие при удалении нервов перед протезированием. Чтобы избежать депульпирования и сохранить живой зуб, необходимо:

  • предварительно изучить отзывы клиентов, пользовавшихся услугами ортодонтов;
  • правильно выбрать клинику, работающую на современном оборудовании;
  • пройти предварительный осмотр у врача и сразу же определить возможность протезирования без удаления пульпы;
  • если стоматолог отказывается устанавливать протез на живой зуб, стоит обратиться еще к нескольким врачам, чтобы определить, действительно ли установка коронки без депульпирования в вашем случае является невозможной.

Чтобы зафиксировать коронку на зуб с нервом, единицу нужно тщательно подготовить

Если ортодонт не хочет ставить протез на живой зуб, узнайте точную причину отказа. Не исключена вероятность, что именно в вашем случае удаление нерва является оправданным. Однако будет гораздо лучше, если диагноз подтвердят несколько специалистов.

Особенности установки протеза на живой зуб

Процедура установки коронки с сохранением зубных нервов имеет свои сложности и особенности. Сам процесс происходит по следующей схеме:

  1. Поверхность зуба обрабатывается под местной анестезией, медленно, с периодическими перерывами и большим количеством воды. При этом главная задача специалиста заключается в том, чтобы максимально обезопасить пульпу от теплового воздействия.
  2. После завершения обточки производится обработка зуба специальным защитным покрытием во избежание возможного инфицирования нерва.
  3. После того, как подготовка зуба завершена, на него устанавливают временные зубные протезы, пластиковые коронки, которые не только решают эстетическую проблему, но и дополнительно защищают нерв до момента изготовления основного протеза.
  4. Перед установкой временных пластмассовых коронок на зуб также наносятся специальные растворы, содержащие антисептик.

Главное условие успешного протезирования витального зуба заключается в том, чтобы не оставлять обработанную поверхность без защиты. В противном случае высок риск развития осложнений и дополнительного лечения зуба в дальнейшем.

Показания к депульпированию

Несмотря на все минусы депульпирования зубов, в некоторых случаях обойтись без данной процедуры невозможно. Показаниями к удалению нервов могут стать:

  • запущенный кариес, поражающий глубокие ткани зуба;
  • появление кариеса на одном или нескольких корнях;
  • неправильное анатомическое положение зуба;
  • низкая посадка коронок;
  • отсутствие возможности подготовки зуба без вскрытия пульповой камеры;
  • воспаление пульпы или периодонта;
  • нехарактерные анатомические особенности органа (например, значительный наклон оси зуба или большой размер пульповой камеры).

Если стоматолог выявит у пациента хотя бы одну из перечисленных причин, проведение депульпирования будет обоснованным.

Если присутствует кариес, пульпит, депульпирование обязательно

Заключение

Сохранить витальный зуб при протезировании вполне возможно. Установка коронки без предварительного удаления нервов позволит существенно продлить не только жизнь самого зуба, но и срок службы установленной конструкции. Для того чтобы избежать возможных осложнений в дальнейшем, важно выбрать современную стоматологическую клинику и грамотного врача-ортодонта.

Подробно о том, как проводится депульпация зуба перед протезированием

Депульпирование – это процедура удаления пучка нервных окончаний. Процедура проводится перед протезированием, но обязательной не является. Ее необходимость устанавливается специалистом согласно состоянию зуба.

Содержание

Необходимость процедуры

Состав зуба включает в себя несколько типов тканей. Эмаль представляет собой твердую оболочку, под которой располагается мягкий внутренний дентин. В центре находится пульпа, представляющая собой нервные окончания вместе с кровеносными сосудами.

Она выполняет важную функцию питания. Ее удаление приводит к разрушению всех зубных тканей. Это необратимый процесс, восстановление нерва невозможно. Но при возникновении острого воспалительного процесса депульпирования не избежать.

Перед протезированием у врача встает вопрос о необходимости депульпирования. Сам факт прибегания к протезированию говорит о плохом состоянии зубных тканей.

Процедура выполняется во избежание возникновения пульпита. Так как если он возникнет под протезом, то коронку придется снимать. Но если зубные ткани здоровы, то нерв можно сохранить. В живом состоянии он лучше выдерживает нагрузки, противостоит бактериям полости рта.

По теме

Какими последствиями грозит удаление зубного нерва

  • Ольга Александровна Новикова
  • 15 августа 2018 г.

Случаи, при которых обязательно требуется депульпирование перед установкой протезов:

  1. Сильно разрушенная коронковая часть.
  2. Установка толстостенных металлокерамических коронок. Сильное спиливание зубных тканей может повредить нерв.
  3. Низкая посадка коронок.
  4. Воспаления пульпы, периодонта.
  5. Запущенная форма кариеса.
  6. Невозможность установки протеза из-за анатомических особенностей: наклон зубной оси, большая пульповая камера.

Чтобы установить коронку, требуется удалить слой эмали, соответствующий по толщине стенкам будущего протеза. Грамотно изготовленная конструкция, установленная на живой зуб, имеет долгий срок службы. Депульпирование должно осуществляться только при наличии показаний. Это очень важный этап протезирования.

Жевательная работа и вес протеза оказывают сильную нагрузку на депульпированный зуб. Эта процедура лишает его присущего ему цвета, делает его более слабым перед факторами окружающей среды. Без внутреннего питания он постепенно разрушается.

Период его службы зависит от опытности врача. Тщательная очистка, дезинфекция, герметичность запломбированных зубных каналов служит гарантией многолетней службы зуба.

Лучше всего использовать керамическую коронку. Чтобы исключить его поломку, применяется метод армирования. В него устанавливается культевая вкладка, служащая основой для закрепления коронки.

Описание процесса

Депульпация включает в себя два основных этапа:

  1. После анестезии обнажается корневой канал, удаляется пульпа, мягкие ткани. Затем корневые каналы временно пломбируются для проверки отсутствия боли.
  2. Происходит пломбирование каналов установкой постоянной пломбы, заполнение пломбировочным материалом коронки.

Перед проведением депульпирования рекомендуется сделать профессиональную чистку зубов с целью предотвращения инфицирования поврежденной области. Процедура проводится с применением местного обезболивания методом укола в верхнюю или нижнюю десну вокруг зуба.

Затем корневой канал расширяют посредством бормашины. Чтобы избежать перегрева зубных тканей, используется воздушно-капельное охлаждение. Применение высоких технологий подразумевает использование алмазного бора, фторирования зубов.

Для удаления пульпы врач использует специальный крючок для накалывания и быстрого вытягивания ее из лунки. Такому воздействию подвергаются все имеющиеся в зубе нервы, обычно их два или три.

Закрытый временной пломбой канал находится под контролем специалиста. Необходимо избегать чрезмерных нагрузок на подвергшийся операции зуб. Можно принимать обезболивающие, иногда назначаются антибиотики. После окончательного заживления раны от депульпирования начинается процесс протезирования.

Осложнения

Зуб, лишенный нерва, может отзываться болью на протяжении 2–14 дней. Первое время это считается нормальной реакцией при жевании. Постоянная боль пульсирующего характера должна насторожить. Причинами такого симптома являются:

  • неполное удаление нервов;
  • неподходящий пломбировочный материал;
  • недостаточная очистка каналов;
  • воспаление десны после травмирования тканей при процедуре;
  • иррадиирующая боль от соседнего зуба;
  • специфическая реакция организма.
По теме

Как долго прослужит мертвый зуб

  • Ольга Александровна Новикова
  • 15 августа 2018 г.

Осложнением после процедуры может быть выход за верхнюю часть зуба, в результате чего возникает гранулема, периодонтит. Любые отклонения от нормального состояния требуют срочного визита к врачу. В таком случае назначается рентгенологическое исследование и срочное лечение.

При специфической реакции организма проводится противовоспалительная терапия. Если причина в некорректно проведенной депульпации, то последует долгий процесс исправления. Будет сниматься протез, заново очищаться канал, проводиться удаление нервов. При этом ортопедическая конструкция будет заменена на другую.

Уход после операции

После проведения всех процедур рекомендуется следовать правилам ухода за протезированными зубами с удаленными или сохраненными нервами. Их необходимо ежедневно очищать обычным способом, не менее двух раз в день. Нужно отказаться от привычки грызть твердые кости, орехи. После каждого приема пищи желательно ополаскивать ротовую полость.

Не стоит пренебрегать профилактическим осмотром у стоматолога дважды в год, так как это необходимая мера при наличии протезов. Он сможет контролировать состояние опорных зубов и самих коронок. Рекомендуется проводить профессиональную чистку всех зубов для избавления от налета, микробов, бактерий.

Читайте также:  Зубные протезы на присосках: виды, показания и противопоказания

Если проявить бережное отношение к протезированным опорным зубам, то даже депульпированный зуб под коронкой сможет служить десятилетиями.

Обязательна ли депульпация зуба перед протезированием, как она проводится?

Пульпа – это мягкая ткань, находящаяся внутри зуба в пульпозной камере и корневых каналах. Содержащийся в ней нервно-сосудистый пучок обеспечивает защиту, питание и обновление дентина.

После ее удаления зуб продолжает функционировать, но постепенно «умирает», становясь все более хрупким и слабым. Поэтому при возможности пульпу стараются сохранить.

Содержание статьи:

Суть и цели процедуры

Депульпацией (депульпированием) зуба называется операция по удалению пульпы и обтурации (пломбированию) корневых каналов и пульпозной камеры. Отчасти синонимом термина является выражение «эндодонтическое лечение».

Воспаление камеры называется пульпитом. Последний может быть инфекционным и неинфекционным (травматическим). Чаще всего пульпа воспаляется вследствие инфицирования – проникновения патогенных микроорганизмов зуба через истонченные или перфорированные стенки камеры и корневых каналов, негерметичную пломбу или верхушку корня.

При неблагоприятных условиях, к которым относятся глубокий кариес, заболевание мягких тканей ротовой полости, простудные болезни, вероятность воспаления может достигать 60%.

Характерным признаком является острая боль, которая возникает из-за отека и сдавливания нервов. Для устранения требуется эндодонтическое лечение.

Протезирование зуба – это серьезная и затратная операция, проводимая с целью обеспечить функциональность зубочелюстного аппарата на значительное время. Чтобы не пришлось, в скорости после протезирования, удалять протез и проводить эндодонтическое лечение, перед любым протезированием проводится санация ротовой полости.

Ее цель – исключить в ближайшем будущем ситуацию, которая может потребовать перепротезирования. Во многих случаях в рамках санации проводится и депульпация.

Некоторое время назад процедура считалась обязательной операцией перед протезированием. Но сегодня господствует мнение, что удалять пульпу из протезируемого зуба во всех случаях, необходимости нет. Если риск развития пульпита минимален, ее можно сохранить.

Показания и противопоказания

Если говорить в общем, то показанием к депульпации зуба перед протезированием является такое его состояние, которое угрожает воспалением.

Факторов, предрасполагающих к этому, довольно много:

  • Истончение стенки камеры (менее 1 мм) или обнажение пульпы.
  • Неправильное положение (наклон, поворот) подлежащего протезированию зуба, которое при обтачивании под протез может привести к истончению или перфорация стенки камеры.
  • Кариозная полость большой глубины (близкое расположение к пульпе).
  • Воспаление тканей, окружающих зуб (гингивит, пародонтит).
  • Периодонтит.
  • Опасность ожога при препарировании корончатой части под протез.
  • Большие размеры камеры.
  • Низкие клинические коронки.

При отсутствии всех этих признаков решение о проведении процедуры принимается врачом на основании своих знаний и опыта. При этом, должны приниматься во внимание возраст пациента, анатомические особенности его зубочелюстного аппарата, вид протезирования.

Что касается последнего, то при установке вкладок, люминиров и виниров, депульпация обычно не проводится. Самым частым поводом для процедуры является установка коронок и мостовидных протезов.

Противопоказания к предпротетической депульпации:

  • Серьезные инфекционные заболевания (гепатит и пр.).
  • Стоматит.
  • Геморрагический диатез.
  • Заболевания крови (гемофилия, лейкоз).
  • Гнойные воспалительные процессы в ротовой полости.
  • 1-ый и 3-й триместр беременности.
  • Серьезные психические расстройства.

В каких случаях требуется замена зубных коронок и как проводится процедура.

Заходите сюда, чтобы больше узнать о комбинированных коронках.

По этому адресу http://zubovv.ru/protezirovanie/nesemnyie-p/koronki-np/vazhnoe-o-bezmetallovyih.html поговорим о преимуществах установки безметалловых коронок на передние зубы.

Ход действий

После санации ротовой полости и профессиональной чистки (по показанию) приступают непосредственно к депульпации. Лечение проводится в два посещения.

Операции первого посещения

  • Местная анестезия.
  • Вскрытие бормашиной камеры.
  • Удаление пульпоэкстрактором пульпы.
  • Расширение устья, механическая и медикаментозная обработка канала.
  • Просушка.
  • Временное пломбирование канала кальцийсодержащими средствами.
  • Постановка временной пломбы.

Процедуры второго посещения

  • Анестезия.
  • Удаление временной пломбы.
  • Механическая и антисептическая обработка корневого канала.
  • Просушка.
  • Пломбирование гуттаперчивыми шрифтами.
  • Контрольная рентгенограмма.
  • Наложение изолирующей прокладки.
  • Установка постоянной пломбы.

Использование современного стоматологического оборудования (ультразвуковых аппаратов, микроскопа) повышает точность и качество обработки каналов, снижает риск осложнений.

Полезные рекомендации

Депульпирование не вызывает необходимости соблюдать какой-то особый режим. Но чтобы минимизировать риск осложнений, желательно не подвергать себя большим физическим нагрузкам, стараться избегать простуды, отказаться от приема алкоголя и курения.

Пища не должна быть слишком горячей или холодной. От мороженого и холодных напитков на время нужно отказаться. Нельзя прикладывать к щеке лед.

При развитии воспаления и отека в области зуба нужно принимать назначенные врачом антибактериальные и антисептические препараты:

  • Метронидазол.
  • Антибиотики пенициллинового ряда (аугментин, амоксициллин, амоксиклав, флемоксин, ампициллин).
  • Макролиды (сумамед, хемомицин, кларитромицин, зиннат, азитромицин).
  • Цефалоспорины (цефадроксил, цефалексин, ципролет, ципрофлоксацин).

Причины болезненности под коронкой

Непродолжительная умеренная боль в депульпированном и протезированном зубе – явление нормальное, и не должно вызывать особого беспокойства.

Но сильные боли, сопровождающиеся покраснением и отеком тканей вокруг зуба, острая болезненная реакция на холодное и горячее, боль при перкуссии означают, что процесс развивается в неправильном направлении, и необходимо обратиться к врачу.

Причиной боли может быть:

  • развитие инфекции в канале зуба из-за его плохой очистки;
  • перфорация стенки корневого канала во время депульпации;
  • неправильный размер коронки или нарушение технологии ее установки (например, край коронки слишком глубоко проникает в зазор между десной и зубом);
  • периодонтит.

Обычно в этом случае назначаются антибактериальные и обезболивающие средства (НПВП – ибупрофен или кеторолак). Если медикаментозное лечение не помогает, протез снимается, уточняется диагноз и проводится соответствующее ему лечение с последующей установкой нового или старого протеза.

Возможные осложнения

Наиболее распространенным после депульпации осложнением является периодонтит – поражение, окружающей корень зуба, связки.

Периодонт – это соединительная ткань между цементом корня и костью альвеолы. Выполняет защитную, трофическую и биомеханическую (амортизирующую) функцию. Причиной его заболевания может быть выход пломбировочного материала через верхушку корня, перфорация стенки канала, занесение инфекции из других органов посредством лимфы и крови.

Периодонтит может привести к появлению в пародонте кист, гранулем, абсцессов. Примерно в 30% случаев заканчивается удалением зуба.

Но в любом случае придется снимать коронку, делать рентгенографию, проводить, соответствующее диагнозу, лечение и повторное протезирование (если удалось избежать экстракции).

Технология изготовления металлической коронки с белым напылением и нюансы их установки.

В этой публикации рассмотрим причины появления запаха из под коронки.

Травматический пульпит

Воспаление вследствие термической, механической или медикаментозной травмы называется травматическим пульпитом. Встречается он довольно часто – в 20% случаев. Причиной развития могут стать следующие факторы:

  • Перегрев дентина и ожог при обтачивании зуба под коронку.
  • Обработка глубокой кариозной полости с сильным нажатием на бор.
  • Применение высококонцентрированного антисептика или токсичных пломбировочных материалов при отсутствии хорошей изоляции.
  • Механическая травма (излом) зуба.

Наиболее частой причиной травматического пульпита при протезировании является ожог при обточке зуба.

Избежать этого помогает снижение числа оборотов инструмента, уменьшение давления на него, использование бора меньшего размера, снижение времени контакта инструмента с дентином, жидкостное охлаждение.

Клинически патология проявляет себя так же, как и инфекционный – выраженной болью. Обычно болевое ощущение возникает сразу после протезирования, реже – через некоторое время, иногда через 2-3 месяца.

Зуб реагирует болью на горячую и холодную пищу, причем после удаления раздражителя боль не исчезает. В некоторых случаях симптоматика проходит без вмешательства врача, но рассчитывать на это не следует. При сильных болях в протезированном зубе нужно немедленно обращаться к врачу.

Лечение предусматривает депульпацию. Если он проявился после протезирования, для его лечения придется снимать коронку.

Срок службы проблемной единицы

Депульпированный зуб уступает витальному по состоянию и прочности. Но это не означает, что он прослужит совсем недолго. При правильном лечении и, главное, покрытии его коронкой, он может выполнять свою функцию очень долго, иногда пожизненно.

Срок службы депульпированных и протезированных зубов зависит от качества ухода уход за ротовой полостью и условий эксплуатации протеза. Важно не допустить инфицирования. Качественная гигиена ротовой полости позволяет снизить риск инфекции до минимума.

Особое внимание нужно уделять пришеечной области, там, где коронка контактирует с десной. Это самое слабое место. Через него под коронку могут проникнуть и вызвать инфекцию болезнетворные бактерии, поэтому ее чистоте нужно уделять повышенное внимание. Желательно использовать для чистки флосс.

Если состояние коронки ухудшилось, и под нее начала попадать пища, или на окклюзионной поверхности возникла перфорация, нужно как можно быстрее заменить изношенную коронку новой.

В общем, чем качественнее коронка, тем дольше он прослужит. Большим сроком службы обладают керамические и металлокерамические коронки, а самыми прочными и долговечными считаются конструкции из диоксида циркония.

В видео ведущий стоматолог ответит на часто задаваемые вопросы пациентов о необходимости депульпации зубов перед протезированием.

Цена вопроса

Стоимость эндодонтического лечения зависит от количества корней, пломбировочного материала и используемого оборудования, в частности, микроскопа.

Ориентировочные цены в зависимости от количества корней и применяемой техники без учета рентгенографической диагностики

Особенности операции

Стоимость, руб.

Депульпация однокоренного зубаТо же с использованием микроскопаЭндодонтическое лечение 2-х или 3-х корневого зубаТо же с использованием микроскопаПерепломбирование однокоренного зубаПерепломбирование многокорневого зуба

Отзывы

Депульпация зуба – одна из самых распространенных стоматологических процедур. Многие имели «удовольствие» столкнуться с ней непосредственно. Но осложнения эндодонтического лечения, к счастью, случаются намного реже.

Если вы столкнулись с необходимостью перепротезировать себе зуб из-за пульпита, расскажите, отчего возникло воспаление, как себя проявляло, чем закончилось? Оставить отзыв можно внизу этой страницы.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Понравилась статья? Следите за обновлениями

Есть ли необходимость в депульпации зубов перед протезированием

Основная цель депульпации зуба перед установкой ортопедичкской конструкции является предотвращение воспаления в пульпарной камере.

Большое количество сосудов, нервных окончаний и соединительных волокон внутри каналов могут воспаляться после установки коронки. Из-за этого практикующие специалисты в некоторых случаях рекомендуют проводить девитализацию пульпы.

Содержание статьи:

Цель процедуры

Профилактика развития пульпита — это главная цель процедуры депульпации проблемной единицы.

Зубной канал внутри имеет множество капиллярных и лимфососудов. Кроме этого, в нем находятся нервы и соединительнотканные волокна. Неправильная установка протеза или применение некачественных материалов могут спровоцировать развитие воспаления в пульпе.

Такая ситуация может возникать при оголении тканей каналов элементов челюстного ряда (регистрируются в 60% от всех случаев). Поэтому практикующие специалисты проводят пульпоэктомию опорных зубов.

При депульпации предварительно производится расширение зубного канала с последующим применением пульпоэкстрактора для излечения нерва. Процедура выполняется с применением местных анестезирующих средств, что не вызывает чувство болезненности.

Показания и противопоказания

Эктомия пульпы минимизирует риск осложнений после установки ортопедичкских изделий. Основными признаками, указывающими на необходимость проведения данной процедуры, являются:

  • если происходит частичное обнажение нерва;
  • когда кариозная полость располагается близко к нерву;
  • если зубная единица имеет анатомически неправильное расположение;
  • повышенная степень стирания коронковой части зуба;
  • выраженные воспалительные процессы окололежащих тканей;
  • механические повреждения, провоцирующие отмирание нерва;
  • когда по данным рентгенологического снимка определяется большой размер пульпарной камеры.
Читайте также:  Полиуретановые съемные зубные протезы: плюсы и минусы, цена

Депульпация не проводится на здоровом зубе, а также, если у него пульпарная камера слабо выраженная, и он занимает анатомически правильное положение в зубном ряду.

Ограничением к проведению манипуляции являются такие заболевания как острый лейкоз, тяжелые кардиологические патологии, стоматит и расстройства психического характера.

Первые признаки, указывающие на необходимость замены зубных коронок и последовательность процедуры.

Заходите сюда, чтобы больше узнать о назначении комбинированных коронок.

Этапы проведения

Данная манипуляция совершается с соблюдением следующего алгоритма действий:

  1. Изначально ротовая полость обрабатывается антисептическим раствором. Он предотвращает проникновение инфекции в открытый корневой канал.
  2. Премедикация происходит с введением местных анестетиков. Чаще всего с этой целью применяют Ультракаин или Лидокаин.

Новокаин используется в редких случаях из-за частых аллергических реакций и низкой эффективности. В некоторых случаях манипуляцию производят под общим наркозом при дентафобии (боязнь проведения стоматологических процедур).

  • Препарирование кариозной полости выполняется с помощью бормашины. При этом происходит расширение зубного канала с удалением патологически измененных участков зубной ткани.
  • Непосредственное удаление нерва происходит с применением пульпоэкстрактора. Он имеет вид иглы с утолщенной рукояткой.

    После удаления нерва и капиллярных сосудов производится остановка кровотечения с применением ватных турунд, которые предварительно пропитываются гемостатическими средствами. Если позволяет оснащенность клиники, то применяют метод диатермокоагуляции.

  • После эктомии нерва, зубной канал пломбируется с установкой временной пломбы. По прошествии необходимого срока, в случае отсутствия осложнений, она заменяется на постоянную.
  • Необходимо знать, что нередко для проведения депульпации применяются лекарственные средства на основе мышьяка. Данный метод постепенно утрачивает свою актуальность, но некоторые практикующие специалисты считают его действенным и эффективным.

    Полезные рекомендации

    После избавления от нервного окончания, пациенту нужно соблюдать щадящий режим, и придерживаться следующих рекомендаций:

    • в первую неделю надо избегать физических нагрузок, в том числе следует отложить занятия в спортивных секциях;
    • ограничить пребывание на свежем воздухе в ветреную погоду;
    • все блюда должны употребляться в теплом виде.

    Очень важно в этот период отказаться от употребления холодных напитков и мороженого. Полное табу должно быть наложено на табакокурение и употребление спиртных напитков. Кроме этого, к месту депульпированного зуба нельзя прикладывать холодные компрессы.

    Для минимизации риска осложнений, врачом могут назначаться препараты антибактериального действия (Ципролет, Ципрофлоксацин, Амоксициллин, Флемоксин или Сумамед).

    Для снятия болевых ощущений разрешается применение препаратов группы ненаркотических анальгетиков (Темпалгин, Пенталгин, Анальгин).

    На что указывает болезненность под коронкой

    Непродолжительные боли умеренной силы — это нормальное явление после депульпации. При этом, их интенсивность уменьшается с каждым днем. Они могут сопровождаться отеком, повышенной реакцией на холодную или горячую пищу и гиперемией.

    Основными причинами, которые провоцируют появление данной симптоматики, считают:

    • перфорацию, результатом которой становится нарушение целостности корневого канала;
    • недостаточное очищение корневых ходов от остатков пульпы;
    • ошибка зубного техника при изготовлении протеза (несоответствие размеров);
    • плохое качество композитных материалов;
    • воспалительные процессы на деснах в результате получение травмы при неудачном лечении.

    Когда боль усиливается в ночное время и имеет пульсирующий характер, следует обратиться к врачу. Это может свидетельствовать о начале процесса воспаления.

    В этом случае происходит назначение антибактериальных средств и препаратов нестероидного действия (Ибупрофен, Кеторолак, Нимесин). Отсутствие эффекта при применении медикаментозной терапии требует снятия протеза с проведением последующего лечения.

    Осложнения

    Частым осложнением при депульпации зуба становится развитие воспаления периодонта. Соединительные волокна между пластиной альвеолы и цементирующим составом зубного корня находятся на небольшом расстоянии. Поэтому если композитный материал выходит за пределы верхушки корня, практически сразу начинается воспалительный процесс (периодонтит).

    В такой ситуации клиническая картина сопровождается появлением следующих признаков:

    • под протезом появляются болевые ощущения пульсирующего характера;
    • опухает и отекает десна;
    • вокруг коронковой части зуба происходит покраснение десневой ткани;
    • в случае запущенности воспалительного процесса начинает выделяться гной.

    Деструктивные изменения периодонта могут вызывать появление кистозных уплотнений и гранулем. Гранулема сопровождается появлением плотных узелков, которые могут располагаться как на поверхности десны, так и в глубине ткани.

    Киста характеризуется развитием нароста, по форме напоминающего мешочек. Она заполнена жидкостью или гноем. Особую опасность представляет разрыв гнойной кисты, так как он может вызывать не только воспаление надкостницы, но и стать причиной общего инфицирования крови (сепсис).

    Важно отметить, что при развитии кистозных уплотнений и гранулем необходимо снятие ортопедической конструкции. При этом в 30% от всех случаев требуется удаление зуба.

    В каких случаях оправдана фиксация металлических коронок на зубы с напылением и их характеристики.

    В этой публикации выясним, какие коронки лучше ставить на импланты.

    Травматический пульпит

    Данная патология часто становится причиной врачебной ошибки при лечении кариозных полостей, когда устанавливаются композитные материалы без лечения пульпита. В этом случае происходит обнажение пульпы с последующим ее инфицированием.

    В этом случае пациент предъявляет следующие жалобы:

    • зуб начинает остро реагировать на горячую и холодную пищу;
    • прикосновение языком, и попадание холодного воздуха вызывает болезненность;
    • любые гигиенические средства не устраняют гнилостный запах изо рта.

    Самым минимальным осложнением травматического пульпита может стать изменение окраски поверхностной эмали зуба. В этом случае любая процедура отбеливания не принесет желаемого эффекта.

    К опасным осложнениям относят:

    • развитие хронической формы становится причиной некротизации пульпы с последующим распространением инфекции за пределы зуба;
    • развитие периодонтита;
    • появление гранулем и кистозных уплотнений;
    • поражается надкостница (развивается периостит);
    • в запущенных формах возможно развитие флегмоны или остеомиелита.

    Длительность срока службы

    Экстракция пульпы делает структуру зубной единицы более хрупкой и уязвимой к развитию кариеса. Известны случаи, когда отсутствие в зубе нервной ткани позволила прослужить ему больше 20 лет.

    Но в этом случае человеку следует придерживаться следующих правил и рекомендаций:

    1. Обеспечить систематический гигиенический уход за ротовой полостью. Щетка должна иметь мягкую щетину. Не следует выбирать зубные пасты с отбеливающим эффектом.
    2. В рацион питания должны включаться продукты богатые содержанием микроэлементов, таких как фосфор, калий, кальций и железо.
    3. Не стоит употреблять напитки с повышенной кислотностью (цитрусовые соки, газировка).
    4. Грубую пищу следует употреблять в измельченном виде (соленые орешки, семечки, сухарики и чипсы).
    5. Употребляемая пища не должна иметь контрастных температурных перепадов. Необходимо соблюдать интервал между употреблением горячих и холодных блюд.
    6. В период нехватки витаминов применять поливитаминные и минеральные комплексы (Ундевит, Аевит, Компливит).
    7. Обязательным является посещение стоматолога один раз в полугодие.

    Стоимость

    Очищение пульпарной камеры зуба — это процедура, выполнение которой минимизируют шанс развития осложнений после установления протезов.

    Но, в каждом отдельном случае решение о девитализации пульпы принимает врач, исходя из состояния зубного ряда и характеристик устанавливаемой ортопедической конструкции.

    На ценообразование процедуры влияет множество факторов. В первую очередь — это престиж и статус стоматологической клиники. Учитывается ее оснащенность, квалификация и навыки работающих в ней специалистов. На цену также влияет регион России. В крупных городах и мегаполисах манипуляция будет стоить дороже.

    В среднем процедура по удалению нерва имеет цену 5000 руб. Лечение 1 канала будет находиться в пределах от 1500 до 2500 руб. Дополнительная оплата берется за проведение новых методик. Так, стоимость обработки корневых каналов увеличивается в 2 раза, если применяется термопластическая гуттаперча (штифт разогревается с помощью специального аппарата с последующим введением в корневой канал).

    В случае применения методики лечения под микроскопом, начальная стоимость составляет 7200 руб. Отдельную плату берут за применение анестезирующих средств.

    В видео ведущий стоматолог ответит на часто задаваемые вопросы пациентов о необходимости депульпации зубов перед протезированием.

    Отзывы, мнения, комментарии

    Несмотря на внедрение новых разработок в области стоматологии, у большинства пациентов возникает страх перед проведением процедуры по депульпированию зуба.

    Это во многом связано с оснащенностью стоматологических клиник. Применение старых методик с использованием препаратов на основе мышьяка сопровождается не только болезненными ощущениями, но и вызывает побочные реакции и осложнения после выполненных манипуляций по очищению корневых канальцев.

    Свои мнения и комментарии можно оставить в этом месте данной статьи.

    Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

    Показания и противопоказания к депульпированию зуба перед протезированием

    Под протезированием подразумевается процедура установки импланта вместо разрушенного зуба для улучшения жевательной функции, восстановления внешних качеств. Такие меры стоят дорого, могут причинить травму, поэтому предварительно придется провести санацию, очистить ротовую полость от возможной инфекции. Затем проводится депульпирование зуба перед протезированием. При этом устраняются воспаленные фрагменты пульпы с волокнистой рыхлой структурой, находящейся в зубной полости.

    Для чего это необходимо?

    Еще недавно депульпацию проводили каждый раз перед вживлением имплантов. Сегодня все больше специалистов считают, что такие процедуры уместны в редких ситуациях, когда положительный эффект превышает плохие результаты.

    Депульпирование проводится в профилактических целях. При пульпите могут воспаляться внутренние ткани с капиллярами, нервными тканями. Вероятность развития такого расстройства превышает 60%, если процедура протезирования проводилась с ошибками. Очередной причиной воспалительного процесса является раскрытие зубного канала. Чтобы инфекции негде было распространяться, проводится депульпирование.

    Главные показатели к устранению пульпы:

    • Фрагментарное оголение нервных тканей.
    • Прикорневой кариес, поражение корня возле нерва.
    • Неправильное расположение дентита.
    • Жевательная поверхность или другие фрагменты зуба сильно стертые.
    • Воспалительные процессы в тканях, фиксирующих зуб.
    • Механические повреждения дентита, повышающие вероятность отмирания нервных тканей.

    Когда после постановки импланта начинается воспаление или пульпа загноится, для определения провоцирующих факторов врачу удастся снять протез для дальнейшего лечения. Подобные импланты не подлежат повторному применению, поэтому придется вновь обращаться к зубным техникам с целью создания другого импланта, на который будут затрачены средства.

    В некоторых клиниках людям предлагается скидка, но на процедуру повторного протезирования она не распространяется, поэтому зачастую врачи рекомендуют удалять нервные ткани перед протезированием.

    Показания

    Основными показаниями к проведению депульпации являются: анатомически неверное размещение зуба, сложная стадия кариеса, присутствие кариеса в корнях на одном и более зубах, слишком низко посажены коронки, если не удастся обработать зуб без оголения пульповой области, если ось зуба слишком сильно наклонена, если большой объем пульповой камеры или в случае инфекционного воспаления эмали или пульпы.

    В других ситуациях проблема депульпации разрешается индивидуально, с принятием в расчет протезируемых зубных тканей, возрастной категории и особенностей организма.

    Здоровые опорные зубы нужно осматривать внимательно. Если показания к депульпированию отсутствуют, но врач проведет такую процедуру, это будет считаться нарушением. Современная технологическая база позволяет избежать заражения при проведении таких операций.

    Техника депульпации

    Такая процедура подразумевает использование современной технологической базы, обезболивающих препаратов, поэтому никаких неприятных ощущений пациент не будет испытывать при ее проведении. Методика воздушно-капельного охлаждения позволяет поддерживать оптимальную температуру зубных тканей.

    Этапы депульпации:

    • Предварительная анестезия.
    • Оголение корневого канала, устранение пульпы и мягких тканей.
    • Установка временной пломбы.

    Потом дантист поставит нормальную пломбу для окончательного формирования зубной коронки.

    Возможная боль

    Часто пациентам болит зуб после устранения нервных тканей. После создания рентгеновского снимка выявляются осложнения, проводится лечение. Причины болей после депульпации:

    • Организм нестандартно реагирует на удаление нервных тканей и пломбирование.
    • Каналы очищены и запломбированы плохо.
    • Пульповая камера не была очищена полностью.
    • Плохое качество пломбировочного состава.
    • Воспаление на деснах после травм, полученных во время лечения.
    • Болит соседний зуб, отдает в прооперированный.

    Как поступить в этой ситуации?

    Обязательно обращаться к дантисту. Противовоспалительные процедуры назначаются, если боль возникает из-за неправильного пломбирования. Если процедура проведена некачественно, лечение будет сложным и продолжительным.

    Охлаждение

    Если пульпа в процессе обточки будет оставаться целой, повреждения могут возникнуть из-за температурного ожога, мягкая ткань некротизируется, через какое-то время зуб заболит, начнет формироваться киста. Вероятность получения термического ожога снижается при использовании системы водного или воздушного охлаждения.

    Некоторые дантисты не любят работать с водным спреем из-за разбрызгивания и плохой видимости обрабатываемого участка. Но по протоколу проведения ортопедических процедур без этого нельзя обходиться.

    Наличие качественного охлаждения необходимо так же, как и стандартные санитарные требования. Если такая процедура соблюдается, пульпа не перегревается.

    Воздействие бактерий

    При препарировании оголяются дентинные канальцы, по которым вредные бактерии проникают в пульпу, провоцируют воспалительный процесс. Это случается, если бактерии получают такую возможность. Если коронка создается точно, расстояние между ней и дентином уменьшается, заполняется сцепляющим раствором. Поэтому микробам будет труднее проникнуть в пульповую камеру.

    Превентивная депульпация зубов перед пломбированием не проводится, несмотря на большее количество оголенных дентинных канальцев по сравнению с установкой протеза. Как только делается оттиск больного зуба, нужно сразу же ставить временную коронку. С целью устранения бактериальной инвазии опытные дантисты запечатывают канальцы.

    Когда оправдано депульпирование?

    Если в проблемном зубе есть пломба или ранее удалялся глубокий кариес, пульпа должна быть повреждена. Обтачивание под коронку может вызывать дополнительные трудности, вероятность развития некроза при этом повышается, процедура депульпации полностью обоснована.

    Когда кариозная полость большая, пульпа взаимодействует с бактериями, начинается формирование заместительного дентина. Дентинные канальцы облитерируются, воздействие внешних негативных факторов увеличивается.

    Препарирование зуба тоже может вызывать проблемы. Вероятность термического или физического повреждения пульпы уменьшается. Снижается вероятность успешного проведения операции. Дентикли могут сформироваться в зубе из-за проблем с обработкой и увеличением облитерированных каналов.

    Противопоказания к проведению процедуры

    Депульпация зубов перед протезированием противопоказана в таких ситуациях:

    • Развитие инфекционной формы гепатита.
    • Стоматит.
    • ОРВИ.
    • Проблемы с психикой и ЦНС.
    • Острый лейкоз.

    • Проблемы с сердцем.
    • Воспаления и гнойные процессы.
    • Беременность.

    Если боль появляется сразу после завершения процедуры, в этом нет ничего страшного, стоматологи могут выписывать анальгетики. В будущем десна может опухнуть, возникает повторное воспаление. Когда появляются такие симптомы, нужно обязательно обращаться к стоматологу.

    Продолжительная боль после процедуры указывает на неверно проведенную дезинфекцию. В нервные каналы могут попадать бактерии, деятельность которых вызывает воспаление. Пародонтальный абсцесс и нагноение может возникать, если нанести визит к стоматологу своевременно.

    Если неправильно наложить пломбировочные материалы или клеящий состав для коронки, после депульпации будут осложнения. Если пломба выходит за корень, на челюстные нервы будет оказано дополнительное раздражающее воздействие. Появляется сильная боль в зубах, чувство дискомфорта в губе и подбородке.

    Кроме того, возникают такие осложнения, как флюс, киста, свищ, гранулема.

    Депульпирование зуба

    Жизнеспособность зуба обеспечивается пульпой – сложным соединительнотканным органом, заполняющим полость коронковой части и корневых каналов и выполняющим трофическую, рецепторную, защитную и пластическую функции.

    При возникновении в ее тканях воспалительной реакции стоматолог диагностирует развитие у пациента пульпита и, учитывая клинические особенности течения заболевания, выбирает тактику его лечения. К числу хирургических методов терапии относится депульпирование зуба. Данная методика показана для лечения воспаленной пульпы молочных и постоянных зубов с хорошо проходимыми корневыми каналами.

    Что такое депульпирование зуба?

    Выбирая методику лечения для конкретного больного, стоматолог учитывает множество факторов – возраст пациента, пути заражения пульпы, клиническую картину развития патологии, наличие сопутствующих нарушений в пародонте и другие.

    В эндодонтической стоматологии разработаны 2 метода осуществления депульпирования:

    1. Витальный – удаление воспаленных тканей пульпы после предварительного обезболивания стоматолог осуществляет во время одного приема пациента.
    2. Девитальный – при первичном обращении пациента врач размещает в полости пораженного зуба девитализирующую пасту, которая оказывает некротизирующее воздействие на воспаленную пульпу. Экстирпацию пораженных ее тканей и пломбирование каналов корней стоматолог осуществляет во время следующего приема пациента.

    Девитальное хирургическое лечение проводят, как правило, в тех клинических случаях, когда корневые каналы в пораженном зубе трудно проходимы вследствие чрезмерного их сужения или изогнутости корней зубной единицы.

    Показания к депульпированию зубов

    Показания к выполнению процедуры:

    • все типы воспалительных реакций, описание которых представлено в общепринятой систематизации клинических форм пульпита (все виды острого и хронического течения заболевания);
    • острые травмы зубной единицы, приводящие к перелому ее коронковой части;
    • остаточный пульпит (при генерализации воспалительного процесса на ткани в полости каналов корней после проведенного ранее извлечения пульпы из коронковой части зуба);
    • ретроградное развитие воспалительной реакции (проникновение патогенных микроорганизмов в ткани пульпы через кровеносные сосуды);
    • воспаление пульпы, возникающее как осложнение пришеечного кариозного процесса;
    • лечение данной патологии у пациентов, имеющих какие-либо соматические заболевания в анамнезе;
    • в случае поражения тканей пародонта, окружающих пораженный зуб;
    • подготовительный этап перед оперативным лечением кист, локализующихся в периапикальной области пораженной зубной единицы;
    • при наличии показаний экстирпация пульпы может проводиться в ходе лечения заболеваний пародонта.

    Рисунок 1. Этапы эндодонтического лечения пульпита.

    Процедура депульпации зуба

    Экстирпация пораженных тканей пульпы предусматривает их извлечение из полости каналов корней и коронки пораженного зуба, которое осуществляется после предварительного обезболивания.

    Данная операция является достаточно трудоемкой и для ее успешного проведения врач должен определить алгоритм действий и подготовить необходимый эндодонтический инструментарий и медикаментозные препараты, чтобы в дальнейшем не нарушать последовательность выполнения лечебных манипуляций. Процедура депульпирования пораженного зуба состоит из следующих этапов:

    1. Гигиеническая обработка ротовой полости растворами, обладающими антисептическим эффектом.
    2. Премедикация. Метод обезболивания стоматолог выбирает индивидуально для каждого пациента, учитывая общее состояние его организма, склонность к возникновению аллергических реакций, характер течения воспалительного процесса в тканях пульпы и прочее. Главный принцип при выборе анестезии заключается в достижении купирования болевого синдрома у пациента. Полученный результат должен сохраняться на протяжении всей процедуры – в течение 1,5-2 часов (в зависимости от количества корней в пораженном зубе). Анестезия может быть инъекционной (проводниковая, инфильтрационная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная, спонгиозная) или аппликационная. Для купирования ощущения боли у пациента стоматолог также может использовать физические или физико-химические методы.
    3. Препарирование кариозной полости и тщательное удаление всех патологически измененных тканей. На этом этапе проведения лечебной процедуры стоматолог стремится создать свободный доступ к полости зуба.
    4. После орошения препарированной полости дезинфицирующим раствором стоматолог бором проникает в полость зуба и постепенно увеличивает диаметр полученного отверстия. При этом врач стремится максимально раскрыть полость зуба, которая при правильном проведении процедуры практически сливается с кариозной полостью – их стенки образуют отвесную линию, плавно переходя одна в другую.
    5. Пульпотомия — извлечение пульпы, расположенной в коронковой части зуба, и орошение полученной полости дезинфицирующим раствором. Для снижения риска перфорации обрабатываемой полости манипуляцию целесообразно осуществлять при помощи острого экскаватора. Завершением данного этапа лечебной процедуры служит создание беспрепятственного доступа к устьям корневых каналов.
    6. Используя специальные развертки (например, Peeso Reamer различных фирм-производителей) стоматолог максимально расширяет устья каналов. Положительным считается результат, если в последующем эндодонтические инструменты могут свободно проходить в полость корневых каналов, не изгибаясь при попытках врача достигнуть апекса корня.
    7. Пульэктомия – используя пульпэкстрактор, стоматолог осуществляет удаление пульпы из полости каналов корней. После извлечения эндодонтического инструмента врач внимательно изучает экстирпированный нерв, который выглядит как червовидное образование.
    8. После удаления нервного и сосудистого пучков наблюдается интенсивное кровотечение. Для его остановки в каналы стоматолог вводит на несколько минут турунды из ваты, пропитанные растворами гемостатиков. В некоторых клинических случаях для купирования кровотечения лечащий врач может применить метод диатермокоагуляции.
    9. Расширение и медикаментозная обработка корневых каналов. Для исключения развития осложнений эндодонтического лечения стоматолог должен расширить корневые каналы в 2 раза и тщательно удалить патологически измененные ткани в них, после чего обработать их полости раствором, обладающим антисептическим и антибактериальным эффектом. Выполняя все манипуляции на данном этапе, стоматолог соблюдает предельную осторожность, чтобы не допустить перфорации стенок каналов.
    10. Пломбирование корневых каналов. На сегодняшний день в эндодонтической стоматологии существует несколько методик пломбирования обработанных каналов – посредством применения пластических пломбировочных материалов, при помощи штифтов в сочетании с силером (заполнителем) или использование гуттаперчи. Обязательным условием на данном этапе лечения служит проведение рентгенологического контроля.

    После того, как каналы корней будут запломбированы, восстановление анатомической формы пораженного зуба осуществляется путем реставрации фотополимерными материалами или посредством изготовления керамических накладок.

    Рисунок 2. Рентгенологический контроль лечения.

    Депульпирование зуба перед протезированием

    В случае частичного отсутствия зубов в челюстном ряду пациенту показано протезирование. Обязательным условием служит проведение перед ортопедическим лечением специальной подготовки ротовой полости пациента, которая может быть терапевтической, хирургической или ортодонтической.

    Специальная терапевтическая подготовка полости рта заключается в проведении пульпэктомии опорных зубов, а также в замене пломб, изготовленных из амальгамы. Применение экстирпационного метода лечения зубных единиц, которые впоследствии будут служить опорой для ортопедических конструкций, показано в следующих клинических случаях:

    • если стоматолог вынужден сошлифовывать большое количество твердых тканей зуба, осуществляя его подготовку к установлению искусственной коронки;
    • в случае выраженного наклона зубной единицы, в результате чего создаются препятствия для установки ортопедических конструкций;
    • если врач вынужден значительно уменьшить размеры коронки зуба (в случае нарушения окклюзионной поверхности).

    Удаление коронковой и корневой пульпы из зубов, которые в дальнейшем будут служить опорой для протезов (постоянных или съемных), осуществляется так же, как и в случае лечения различных форм пульпита. Накопленный в течение десятилетий стоматологами-ортопедами практический опыт доказал, что такое депульпирование зуба перед протезированием является оправданной мерой профилактики, поскольку позволяет избежать развития осложнений после изготовления и установления ортопедических конструкций.

    Видео

    Cтоматолог-ортопед Халитов Семён Валерьевич, врач стоматологического центра «Улыбнись» рассказывает, нужно ли депульпировать зуб.

    Добавить комментарий