Синус лифтинг: что это такое за операция и как она проводится

Закрытый синус-лифтинг

Закрытый синус-лифтинг в стоматологии — операция по наращиванию костной ткани в боковом отделе верхней челюсти. Отличается минимальной травматичностью и возможностью одновременной установки имплантата. Проводится далеко не во всех ситуациях и требует наличия у врача высоких мануальных навыков. Все самое интересное о закрытом синус-лифтинге — в материале Startsmile.

Содержание статьи

Операция закрытый синус-лифтинг

Операция закрытый синус-лифтинг (другие названия — «мягкий» или «вертикальный») является одной из двух методик восстановления костной ткани в области гайморовой пазухи. Альтернатива закрытой процедуре — открытый синус-лифтинг, для осуществления которого необходимо проведение целого ряда манипуляций, в том числе надрез и отслаивание слизистой, а также создание с помощью бора так называемого латерального окна, через которое закладывается костнопластический материал. Закрытый синус-лифтинг — гораздо менее травматичный: костный материал вводится через ложе для будущего имплантата, поэтому не требует наложения швов и серьезного вмешательства в мягкие и твердые ткани. Впрочем, это не значит, что закрытый синус-лифтинг лучше. Это две равноценные по качеству методики, каждая из которых имеет свои показания к проведению.

Показания и противопоказания

Главное показание для закрытого синус-лифтинга — недостаток костной ткани, однако и здесь есть свои нюансы. Необходимый объем кости для проведения закрытого синус-лифтинга составляет не менее 5 — 6 миллиметров, в остальных случаях назначается открытый синус-лифтинг. Остальные показания также так или иначе связаны с объемом и плотностью костной ткани.

Закрытый синус-лифтинг: показанияЗакрытый синус-лифтинг: противопоказания
  • Длительное отсутствие натурального зуба, вызывающее убыль костной ткани.
  • Воспаления и инфекции костной ткани, влияющие на ее плотность и объем.
  • Недостаточная толщина и плотность костной ткани из-за индивидуальных особенностей строения челюсти и верхнечелюстного синуса.
  • Травмы зубов, которые привели к нарушению структуры костной ткани.
  • Неправильная установка или отторжение зубного имплантата.
  • Врожденная или приобретенная адентия.
  • Патологии кровеносной и сердечно-сосудистой систем (плохая свертываемость крови, сердечная недостаточность).
  • Серьезные заболевания иммунной системы (в том числе ВИЧ).
  • Злокачественные опухоли и онкологические заболевания в активной стадии.
  • Сахарный диабет, гипотиреоз.
  • Заболевания и осложнения в области гайморовой пазухи (гайморит, киста и другие).
  • Плохая гигиена, обширные стоматологические заболевания и воспалительные процессы в полости рта.
  • Вредные привычки и острые психические заболевания.

Этапы операции закрытого синус-лифтинга

Если открытый синус-лифтинг в среднем проводится за 20 — 25 минут, то закрытая методика может занять в два раза больше времени. Наверняка многих интересует вопрос, почему так происходит, ведь открытый синус-лифтинг является более травматичной процедурой. Ответ здесь прост: поднятие дна гайморовой пазухи и введение костного материала происходит через ложе будущего имплантата. В отличие от открытой методики, все манипуляции проводятся практически наощупь и требуют ювелирной точности. В противном случае велика вероятность серьезных механических повреждений, которые могут поставить крест на всей операции и вызвать осложнения. Синус-лифтинг (и открытый, и закрытый) является хирургическим вмешательством: как и любая другая операция, синус-лифтинг не может быть проведен, пока не будет составлен подробный план лечения, оценены все риски и выявлены противопоказания.

Основные этапы лечения

  1. Подготовительный этап. В него входят первичная консультация с врачом, рентгенологическое исследование или компьютерная диагностика с целью выявить состояние костной ткани и анатомические особенности гайморовой пазухи.
  2. Сдача анализов. Обычно сдается общий анализ крови и исследование на аллергические реакции на препараты, однако при необходимости могут быть назначены дополнительные анализы.
  3. Санация. Лечение стоматологических заболеваний и устранение относительных противопоказаний (при необходимости).
  4. Планирование. Составление подробного плана лечения после согласования выбранной методики синус-лифтинга.
  5. Прием лекарств. Антибактериальная и антисептическая терапия перед операцией.
  6. Операция. Хирургический этап операции — анестезия, подготовка ложа для имплантата, внедрение костнопластического материала.
  7. Установка имплантата. В большинстве случаев совмещается с наращиванием костной ткани.

Успех любого способа наращивания костной ткани полностью зависит от квалификации врача и соблюдения пациентом послеоперационных предписаний.

Закрытый синус-лифтинг с установкой импланта

Если у пациента наблюдается недостаток объема или низкая плотность костной ткани, то проводится открытый синус-лифтинг, а имплантат ставится по истечении нескольких месяцев, когда материал приживется. Закрытый синус-лифтинг верхней челюсти почти всегда подразумевает одновременную установку титанового корня. Собственно, эта методика специально разрабатывалась для наращивания костной ткани одновременно с имплантацией. Считается, что оптимальные условия для закрытого синус-лифтинга с последующей установкой имплантата должны быть следующими:

  • высота костной ткани у пациента должна составлять не менее 6 — 7 миллиметров;
  • отсутствие анатомических аномалий воспалительных процессов в области верхнечелюстного синуса;
  • отсутствие механических повреждений и нарушений в процессе проведения синус-лифтинга.

Что касается установки протеза, то после синус-лифтинга исключена любая нагрузка на титановый корень в течение как минимум месяца, поэтому этап протезирования обычно проводится гораздо позже. В исключительных случаях можно поставить временный протез, однако классическая методика подразумевает установку ортопедической конструкции спустя несколько месяцев.

Синус-лифтинг при имплантации зубов

Костная пластика, или остеопластика, проводимая для восполнения дефицита костной ткани верхней челюсти, называется синус-лифтингом. Ее задача — сместить слизистую оболочку дна верхнечелюстного синуса выше изначального положения для наращивания костного массива до уровня, достаточного для установки дентального импланта.

Cинус-лифтинг до 15 000 и 25 000 руб.

Консультация врача 0 рублей

Показания к синус-лифтингу

Костную пластику проводят, если толщина кости в области стенки гайморовой пазухи составляет менее 7–8 мм. Достаточная высота кости для фиксации дентального импланта — 10 мм. В противном случае ему не на чем будет удержаться, либо при установке будет нарушена целостность дна гайморовой пазухи, что чревато заболеваниями.

Синус-лифтинг позволяет решить проблему резорбции костной ткани после удаления или потери зуба, которая проявляется атрофией альвеолярного отростка и постепенным уменьшением костной массы.

Костная пластика показана при анатомических особенностях верхнечелюстного синуса, не позволяющих установить дентальный имплант. Например, при врожденном близком расположении гайморовой пазухи к ротовой полости или при глубокой альвеолярной бухте.

Противопоказания

Вмешательство на верхнечелюстном синусе не проводят в случае:

  • сниженного иммунитета;
  • нарушений свертывания крови;
  • хрупкости и низкого уровня регенерации костной ткани;
  • заболеваний сердечно-сосудистой системы;
  • ринита, синусита;
  • обострения хронических заболеваний;
  • злокачественных опухолей любой локализации;
  • аномального расположения гайморовых пазух (близости друг к другу);
  • отягощенного анамнеза пациента.

Виды синус-лифтинга зубов и особенности операции

Костная пластика может проводиться двумя способами:

  • Открытый, или транскрестальный. Применяется при значительном дефиците костной ткани альвеолярного отростка (до 7 мм). Проводится через отверстие в десне. После отслоения кости смещают дно верхнечелюстного синуса и вводят костеобразующий биологический материал. Накладывают швы.

Имплантация может быть одномоментной или отсроченной. Последняя проводится в случае, если высота кости не превышает 5 мм.

Установку дентальных имплантов можно проводить примерно через 5 месяцев.

Период восстановления после открытой манипуляции более длительный, так как лоскут десны, приподнимаемой во время манипуляции, должен зажить полностью. В некоторых ситуациях имплантацию возможно осуществлять лишь спустя полгода.

  • Закрытый, или латеральный. Это менее травматичный вариант вмешательства, который может проводиться с одномоментной имплантацией искусственного зубного корня. Предлагается пациентам, у которых объем кости составляет 7–8 мм. В зоне вживления импланта создается отверстие, ведущее к гайморовой пазухе. Сквозь него сдвигают дно синуса и заполняют микрогранулами, призванными восстановить кость. После этого можно установить искусственный корень зуба.

На выбор того или иного способа синус-лифтинга зубов влияет масса факторов. Но прежде всего — это показатели высоты костной стенки.

Вероятные осложнения синус-лифтинга

Риск появления осложнений при осуществлении вмешательств разного типа всегда существует, поэтому не учитывать его нельзя. Это вовсе не значит, что выбран «плохой» стоматолог или неверно подобран материал для синус-лифтинга челюсти. Даже в условиях, близких к идеалу, сохраняется вероятность небольшого риска появления осложнений.

После вмешательства вполне нормальными реакциями организма пациента считаются повышенная температура, отек, болезненные ощущения в области челюсти. Все они должны исчезнуть на исходе третьих суток. Кровотечения и онемение лица проходят через 3-5 часов после операции синус-лифтинга. Однако гематома сохраняется до семи дней, даже после успешного завершения процедуры. Если указанные выше сроки не соблюдаются, важно обратиться к врачу. Расхождение швов, гнойный насморк, длительное онемение лица, повторный рост температуры — все это отклонения от нормы, которые требуют незамедлительного визита к врачу.

Рекомендации после костной пластики челюсти

В области вмешательства может сохраняться отек, который убирается путем прикладывания холода. В течение 3–4 недель после остеопластики рекомендуется:

  • ограничить физические нагрузки;
  • отложить авиаперелет, если он запланирован;
  • отказаться от плавания и ныряния, чтобы исключить попадание воды в нос и гайморовы пазухи;
  • не сморкаться, стараться резко не чихать и не кашлять;
  • отказаться от холодной, горячей и твердой пищи, жидкость нельзя пить через соломинку;
  • избегать переохлаждения и перегревания организма;
  • не посещать сауну, баню, солярий;
  • дважды в день чистить зубы щеткой и пастой;
  • не полоскать рот, а делать ротовые ванночки.

С ценами на синус-лифтинг зубов в клинике эстетической стоматологии Vimontale вы можете ознакомиться в прайсе. Записывайтесь на консультацию хирурга, чтобы определиться со способом проведения костной пластики и запланировать имплантацию.

Хочу выразить слова искренней благодарности врачу Сохову Валерию Борисовичу за его чуткое и внимательное отношение во время моего лечения. Я на приеме у Валерия Борисовича первый раз и я просто в восторге! Это врач от Бога! Настоящий профессионал.
Жутко боялась лечения у стоматолога после сегодняшнего визита буду посещать только Валерия Борисовича. И всем советую эту клинику, где работает чуткий, внимательный и компетентный коллектив. Я посещала не одну стоматологическую клинику, но с . далее таким замечательным отношением встретилась впервые.

Была здесь месяц назад, делала большой объем работы. Ставила 4 импланта, делала операцию по костной пластике, наращивали кость , этого больше всего боялась, но решалась все-таки, а еще 2 коронки на зубы поставили. Хочу сказать, что я очень требовательная пациентка, но тут даже не к чему придраться. Просто молодцы. Врач Сохов В.Б. компетентный и опытный, на нормальном человеческом языке все объясняет, главное, слышит, что ему говорят, а это редкость. Работали профессионально, больно не было, к . далее омфорт во время операции старались обеспечить. Мне все понравилось, были предложены разные варианты лечения, никто ничего не навязывал ,просто объясняли , какой результат при каком раскладе будет. Сервис на хорошем уровне , начиная от администраторов и до ассистента, хотя здесь написали про ассистента, но, видимо, у меня была совсем другая ассистент -умная, доброжелательная женщина вроде Александра звали, а ту, наверное, они уволили, все-таки клиника серьезного уровня. По итогам, восстановительный период прошел без осложнений, я очень благодарна врачу и персоналу клиники. Рекомендую.

Очень достойная стоматология, хорошего уровня. Делала по акции коронки циркониевые на передних зубах мост, всего за 15 000 рублей коронка, очень выгодно получилось и очень красивые зубы. Я довольна.

Синус-лифтинг при имплантации зубов

Наращивание кости на верхней челюсти: особенности и осложнения

Синус-лифтинг – стоматологическая процедура, которая проводится с целью увеличения объемов костной ткани для последующей надежной фиксации импланта. Потеря одного или сразу нескольких зубов неизбежно влечет за собой атрофию кости и, соответственно, неравномерное распределение нагрузки по зубному ряду. Именно процедура синус-лифтинга при имплантации зубов поможет решить эту проблему.

Необходимость наращивания кости при имплантации зубов

Гайморовы пазухи – это две полости, расположенные над верхней челюстью и покрытые плотной оболочкой. Их нижний край, называемый дном, находится довольно близко к корням зубов, расположенных в боковой зоне. Отсутствие этих зубов приводит к ослаблению костной ткани в зоне нижнего края, в результате чего наблюдается постепенное опускание дна. Именно из-за недостаточной высоты альвеолярного отростка возникают определенные трудности с установкой имплантов. Если не провести наращивание кости имплантаты попросту не установить – можно повредить носовую пазуху.

Читайте также:  Зубные импланты: преимущества, недостатки и разновидности

Что такое синус-лифтинг? Это одна из разновидностей костнопластических операций, которая проводится в зоне верхних боковых зубов перед или прямо во время вживления имплантов. Процедура позволяет восстановить нужный объем кости для успешного проведения имплантации зубов после или совместно с синус-лифтингом. Оптимальным материалом в данном случае считается аутокость, то есть биоматериал пациента, который обычно берут из свободных участков челюсти. Если же требуется использование довольно большого объема ткани, врачи прибегают к костным материалам, разработанным в лабораторных условиях, т.е. синтетическим или искусственным.

Методики синус-лифтинга

В настоящее время выделяют несколько основных методик проведения процедуры. Выбор конкретного варианта во многом зависит от изначальной высоты альвеолярного отростка, а также от того, насколько его нужно увеличить.

1. Открытая методика

С помощью данного метода можно добиться выраженного увеличения высоты кости, однако операция является более сложной и трудоемкой, нежели применение закрытой методики. Данный способ дает возможность увеличить высоту кости в среднем на 5-8 мм. Процедура предполагает следующие этапы:

  1. для начала специалист делает небольшой надрез на слизистой и формирует отверстие при помощи бора,
  2. после этого он аккуратно отодвигает дно пазухи и заполняет полость костнопластическим материалом,
  3. затем врач закрывает область проведения операции мягкими тканями и накладывает швы.

Открытый синус-лифтинг

«Я согласилась на пластику, так как мне нужно было устанавливать два боковых зуба, а вот возможности для проведения операции уже не было. Итак, во время самой процедуры никакого дискомфорта не было вообще. Все проводилось под местной анестезией. Когда действие заморозки начало спадать, появилась характерная боль в челюсти, но не слишком сильная. Еще были небольшие синяки в области проведения операции, но врач заверила, что это нормальное явление. Импланты устанавливала только через полгода, все прошло удачно. Никаких осложнений не было. Конечно, операция обошлась в копеечку, но результат того стоил – у меня есть новый зуб».

Антонина, 56 лет, фрагмент сообщения на тематическом форуме

Процесс приживления костного материала занимает в среднем около 120 дней, т.е. три-четыре месяца. Данный метод хоть и позволяет существенно увеличить высоту кости, но в то же время нередко вызывает развитие осложнений. Один из главных недостатков открытой методики заключается в достаточно высоком риске перфорации, то есть в возможности разрыва внутренней оболочки гайморовой пазухи. Чтобы определить риск возникновения подобного осложнения, еще на этапе подготовки врач должен назначить компьютерную томографию для оценки толщины слизистой.

Смотрите видео открытого синус-лифтинга

2. Закрытая методика

Закрытый синус-лифтинг и имплантация верхних зубов проводятся одновременно. Следует отметить, что данная методика характеризуется минимальной травматичностью, а потому ее проще переносят пациенты. Данный вариант применяется при необходимости наращивания кости до 4 мм, а также при условии альвеолярного отростка высотой не менее 5-6 мм. В данном случае операция включает в себя следующие этапы:

  1. используя специальное сверло, врач делает небольшое отверстие, которое впоследствии должно стать ложем для будущего импланта,
  2. через это отверстие специалист осторожно отодвигает дно пазухи с помощью особого инструмента,
  3. образовавшаяся полость заполняется костным материалом,
  4. при данной методике врач может проводить синус-лифтинг с одномоментной имплантацией или через некоторое время после процедуры.

Закрытый синус-лифтинг

Данная методика широко применяется с одновременной имплантацией при установке более 1-2 имплантов в области гайморовых пазух.

Смотрите видео закрытого синус-лифтинга

Возможные осложнения

Сегодня риск развития осложнений после синус-лифтинга сведен к самому минимуму. Тем не менее, некорректное проведение процедуры в разы повышает вероятность травмирования верхнечелюстных пазух – подобные осложнения встречаются в 25% случаев 1 . Согласно отзывам о синус-лифтинге, к другим распространенным проблемам, которые иногда возникают в результате проведения операции, можно отнести следующие явления:

    • серьезное повреждение гайморовой пазухи,
    • проскальзывание имплантанта внутрь пазухи,
    • развитие долговременного насморка или гайморита,
    • подвижность конструкции, отечность, кровотечение, инфицирование раны и отторжение импланта.

Отечность после синус-лифтинка

Важно! Как правило, инфекционные осложнения дают о себе знать в течение первых 72 часов после проведения процедуры. При появлении выраженных симптомов важно незамедлительно обратиться за помощью к специалисту.

Сложности реабилитационного периода

После проведения операции пациенты могут отмечать некоторый дискомфорт, который чаще всего связан с отечностью тканей и болезненными ощущениями. Для полноценного заживления тканей может потребоваться от 4 до 7 дней при условии применения открытой методики. При закрытом синус-лифтинге процесс реабилитации проходит еще быстрее. Нередко на лице появляются синяки, которые также довольно быстро проходят без посторонней помощи.

Еще одно строгое ограничение связано с запретом на авиаперелеты на протяжении нескольких недель после проведения процедуры. Что же касается занятий спортом, то после синус-лифтинга рекомендуется отказаться от чрезмерных физических нагрузок не меньше, чем на месяц. По поводу остальных нюансов послеоперационного периода должен подробно проинформировать лечащий врач.

Несколько слов о ценах

На конечную стоимость операции влияет выбранный метод синус-лифтинга, выбранный вид материала, а также суммарный объем требуемой работы. Стоимость процедуры наращивания кости на верхней челюсти стартует от 15 тысяч рублей в бюджетных клиниках. Средняя цена проведения операции составляет 25-30 тысяч рублей, в зависимости от выбранного метода. Это без стоимости самой имплантации, если она потребуется.

Альтернативные решения

Использование синус-лифтинга становится обязательным, когда встает вопрос о применении двухэтапной методики, поскольку для классических моделей имплантатов кости нужно много. Однако в стоматологической практике есть и другие варианты имплантации без синус-лифтинга. Речь идет о методах одноэтапной имплантации. Но они применимы в основном при множественном отсутствии зубов, а также при полной адентии – это базальный метод для восстановления части или всех зубов, а также протезирование на четырех или шести имплантатах.

Импланты zygoma — протезирование All-an-4

После проведения синус-лифтинга нужно внимательно и бережно относится к своему здоровью. Во избежание нежелательных последствий необходимо строго следовать предписаниям специалиста, а также внести определенные корректировки в привычный режим питания и комплекс гигиенических процедур.

Имплантация за 3 дня – это реально! Видео-отзыв пациента через год после имплантации зубов за 3 дня в клинике Smile-at-Once

Открытый синус лифтинг: что это такое, как проходит операция, какие возможны осложнения?

Задача имплантолога – не только правильно и без осложнений установить имплант, но и провести серьезную подготовку к этой операции. Очень часто выбор методов этой подготовки обуславливается недостатком костной ткани, который приводит к невозможности правильно зафиксировать имплантат. Для исправления ситуации используются разные технологии, и наиболее распространенная среди них – синус-лифтинг, который может быть открытым и закрытым. В статье описывается открытый синус-лифтинг: что это такое, по какому алгоритму проводится и сколько стоит.

Что такое открытый синус-лифтинг?

Скорректировать эту особенность позволяет операция, которая называется синус-лифтинг. Она заключается в том, что врач с помощью специальных методик приподнимает дно пазухи, а в полость вводит специальный материал, замещающий костную ткань. Операция может быть проведена двумя методами – закрытым либо открытым.

Открытый способ предполагает, что десна предварительно разрезается, после чего делается отверстие для доступа к гайморовой пазухе. Это более сложная процедура, нежели закрытая, однако отзывы тех, кто делал открытый синус-лифтинг, подтверждают, что в условиях современных клиник она проводится достаточно быстро и почти безболезненно.

Показания и противопоказания

Операция открытого типа проводится в следующих случаях:

  1. Когда необходимо увеличить высоту кости верхней челюсти за счет приподнимания гайморовой пазухи.
  2. Если при этом толщина кости в местах, где будут устанавливаться импланты, менее 7 миллиметров.

Общие противопоказания у процедуры такие же, как у любой другой операции – ВИЧ, сифилис, онкология, нарушения свертываемости, период обострения хронических болезней. Кроме того, есть и перечень частных противопоказаний, обусловленных спецификой операции:

  • гайморит;
  • очень близкое расположение пазух;
  • синусит;
  • полипы.

В этих случаях операцию не отменяют совсем, но переносят до полного выздоровления.

Как проводится операция?

Операцию открытого синус-лифтинга делают по следующему алгоритму:

  1. Под местным наркозом челюсть с внешней стороны разрезается (в том месте, где она переходит в десну).
  2. Отслаивается лоскут.
  3. С помощью специальной фрезы, которая входит в набор для открытого синус-лифтинга, в кости делаются пропилы, при этом ни в коем случае нельзя задевать пазуху.
  4. Костный фрагмент отворачивается, после чего дно пазухи заполняется трансплантатом. Это может быть собственная костная стружка, донорский (бычий) материал.
  5. На поверхность кожи накладывается мембрана, предупреждающая прорастание мягких тканей и защищающая от инфицирования.
  6. Лоскуты слизистой ушиваются.

Возможные риски и осложнения

Операция не считается сложной, но, тем не менее, в послеоперационный период открытого синус-лифтинга не исключены осложнения. Самое частое среди них – разрыв дна пазухи, в результате чего развивается воспаление. Кроме того, встречаются и другие риски и осложнения:

  • развитие гайморита и синусита в острой или хронической форме;
  • отторжение трансплантата;
  • формирование свища.

Минимизировать риск осложнений позволяет предварительная подготовка с компьютерным моделированием верхней челюсти, которая позволяет учесть анатомические особенности пациента. Стоимость открытого синус-лифтинга с моделированием будет выше, но это реальная возможность избежать неприятных последствий.

Послеоперационный период

После открытого синус-лифтинга важно строго выполнять все рекомендации, данные врачом.

  • В первые несколько часов нельзя есть, затем в течение недели лучше употреблять только мягкую пищу комфортной температуры.
  • Во время еды лучше жевать противоположной стороной.
  • После еды делать ванночки с антисептиками – Мирамистином или Хлоргексидином. При этом полоскать рот не рекомендуется, лучше ограничиться ванночками.
  • Если назначил врач, принимать антибиотики.
  • Прикладывать к щеке холод для уменьшения отека; держать его можно не дольше пяти минут, но процедуру повторять несколько раз в день.
  • Стоит воздерживаться от сильного чихания, сморкания, надувания щек.
  • Лучше отказаться от перелетов и любых физических нагрузок.
  • Не стоит нырять, плавать, посещать бани.
  • Нельзя пить через трубочку.
  • Нельзя надевать съемный протез в течение двух недель. По истечении этого срока необходимо показать конструкцию врачу, чтобы он провел коррекцию с учетом изменений.

Небольшой отек и болезненность в первые два дня – нормальное явление. Если эти симптомы сохраняются, а также при появлении насморка и повышении температуры нужно обращаться к доктору.

Сколько стоит открытый односторонний синус-лифтинг? Ответ зависит от наличия или отсутствия компьютерного моделирования, вида и количества костного материала, а также от ценовой политики клиники. Средние цены в долларах указаны в таблице.

Этапы проведения синус-лифтинга

Синус лифтинг – процедура, призванная увеличить объем костной ткани в области альвеолярного верхнечелюстного отростка, поднять дно гайморовой пазухи и отграничить от нее полость рта. Производится при недостаточной для установки зубного имплантата толщине верхней челюсти. Синус лифтинг, по своей сути, является операцией, предшествующей имплантации зубных протезов, подготавливающей пациента к дальнейшему лечению.

Существует несколько разновидностей операции, которые применяются по разным показаниям. Проведение синус лифтинга позволяет добиться максимально эффективной имплантации.

Особенности строения верхней челюсти

Верхняя челюсть – парная кость лицевого черепа. Она содержит в себе воздушную полость (верхнечелюстная, или гайморова, пазуха) и верхний ряд зубов, формирует нижнюю стенку глазницы и боковую стенку носовой полости, участвует в образовании твердого нёба. Через верхнюю челюсть также проходят крупные ветви лицевого и тройничного нервов, ответвления наружной сонной артерии.

Читайте также:  Закрытый синус-лифтинг: что это такое?

На нижней части верхнечелюстной кости расположен альвеолярный отросток, содержащий в себе зубные корни. В норме корни зубов полностью покрыты костной тканью и не выступают в гайморову пазуху. В зависимости от индивидуальных особенностей, между корнями зубов и полостью пазухи может содержаться от 1 до 10 мм костной ткани. Иногда корни маляров покрыты только слизистой оболочкой гайморовой пазухи.

Воспалительно-инфекционные заболевания как зубочелюстной системы, так и пазухи верхней челюсти могут приводить к истончению костной ткани. К патологиям, влияющим на толщину костной ткани, относятся:

  • Гайморит;
  • Пародонтит;
  • Кариес;
  • Потеря зуба вследствие травмы;
  • Возрастные изменения костной ткани (остеопороз).

Истончение альвеолярного отростка верхней челюсти приводит к невозможности нормально установить зубной имплантат и развитию хронического инфекционного процесса.

Показания для проведения синус лифтинга

Существует две основных причины, являющиеся показаниями для проведения синус лифтинга:

  1. Формирование свища между ротовой полостью и гайморовой пазухой или выпирание корней маляров в просвет пазухи. Данные состояния могут развиваться вследствие травм или воспалительно-инфекционных процессов.
  2. Невозможность поставить имплантат зуба ввиду его недостаточной фиксации. Постановка искусственного корня зуба требует, как правило, больший объем костной ткани, чем был необходим для фиксации коренных зубов.

Разновидности операции

В зависимости от конкретного клинического случая могут применяться различные методики наращивания костной ткани (остеопластики) при синус лифтинге. Возможность выполнения операции разными методиками помогает подобрать оптимальный путь решения проблемы.

Общим для всех методик моментом является отслоение от кости слизистой гайморовой пазухи и заполнение образовавшегося пространства костным детритом или иным специальным материалом. Различия заключается в оперативном доступе, показаниях к проведению и объеме проводимого вмешательства.

Открытый синус лифтинг

Операция показана при необходимости увеличить количество костной ткани с сохранением коренных зубов или сильном истончении кости (менее 5 мм).

С помощью остеотома в боковой стенке верхнечелюстной пазухи проделывается фрезевое отверстие. Доступ осуществляется на наружной поверхности альвеолярного отростка выше десен. После этого происходит отслаивание слизистой оболочки пазухи с формированием обширной полости. Далее это пространство заполняется костной стружкой или синтетическими материалами.

Недостатком открытого синус лифтинга является длительный период восстановления (до 4 – 6 месяцев) и относительно большой объем оперативного вмешательства.

Закрытый синус лифтинг

Производится при толщине костной пластинки от 7 – 8 мм. Главным преимуществом данной методики является ее относительная простота, скорое восстановление после операции и меньшая травматичность.

В случае если коренной зуб уже отсутствует или происходит его удаление, происходит формирование канала по направлению к гайморовой пазухе. Производится его расширение, дно последовательно истончается, пока не будет достигнута слизистая оболочка пазухи. После, как и при открытом виде операции, отслаивается слизистая и сформированное пространство заполняется костной стружкой или иными субстанциями.

Процедура может проводиться непосредственно перед или во время постановки зубного протеза, что позволяет значительно сократить сроки восстановления.

К недостаткам относится невозможность нарастить большой объем костной ткани и высокий риск перфорировать слизистую гайморовой пазухи.

Этапы проведения синус лифтинга

Подготовительный этап

Первым этапом перед проведением синус лифтинга является точная диагностика и оценка состояния конкретного пациента. Для этого назначается комплексное исследование:

  • Первичная консультация. Сдается общий анализ крови, создаются гипсовые модели челюстей, проводится рентгенограмма верхней челюсти. Данные исследования необходимы для оценки общего состояния здоровья пациента, выявления нарушения прикуса, хронических очагов инфекции или иных патологий (например, кисты гайморовых пазух).
  • СКТ (спиральная компьютерная томография). Производится спиралевидная послойная рентгенография верхней челюсти, после чего данные обрабатываются компьютером и выстраивается 3D-модель. Это позволяет точно, вплоть до миллиметров, оценить толщину костной пластинки, проанализировать общее состояние верхней челюсти, выявить сопутствующие патологии.
  • Изготовление макета. На основании данных СКТ производится изготовление макета верхней челюсти конкретного пациента в натуральную величину. Макет позволяет разработать план операции, рассчитать длину будущего протеза (если требуется его установка), объем и глубину отверстия для доступа в гайморову пазуху.

Подготовительный этап позволяет максимально точно оценить имеющуюся проблему, выбрать методику проведения оперативного вмешательства, подготовить пациента (санация очагов воспаления при их наличии) и сделать необходимые расчеты. Все это максимально снизит риск возможных осложнений на последующих этапах проведения синус лифтинга.

Обезболивание и седация

Перед началом остеопластики производится обезболивание. Чаще всего это проводниковая анестезия, когда анестетик вводится в клетчаточное пространство за последним верхним зубом. По жировой клетчатке анальгетик достигает нервных волокон, блокируя их, что обеспечивается полное отсутствие болевых ощущение в течение 1-2 часов. В случае если процедура проводится ребенку, пациент боится манипуляций или не переносит местные анестетики, возможно применение общего наркоза средней длительности действия. Для облегчения эмоционального состояния по желанию пациента вводят дневные транквилизаторы или седативные средства.

Оперативный доступ

В зависимости от того, был выбран открытый или закрыты способ проведения синус лифтинга, производится доступ к гайморовой пазухе для дальнейшего формирования кости. При открытом методе рассекается слизистая полости рта с наружной стороны альвеолярного отростка над десной в проекции корня зуба или будущего имплантата, после чего производится «высверливание» костной ткани. При закрытом – удаляется коренной зуб с последующим расширением канала. Если зуб уже отсутствует, то проводится обновление краев канала и слизистой для исключения развития инфекционных осложнений.

Оперативный прием

Вне зависимости от проведенного доступа суть операции не меняется. Сначала от верхнечелюстной кости отслаивается слизистая гайморовой пазухи при помощи специальных инструментов, вследствие чего образуется полость. В эту полость помещается костный порошок, из кости пациента, донора или синтетический гипоаллергенный костный заменитель.

В случае проведения закрытого синус лифтинга возможна постановка имплантата. Открытая методика не позволяет это сделать ввиду того, что применяется в случае значительного истончения костной ткани.

Окончание операции

Если производился открытый синус лифтинг, то место разреза зашивается и обрабатывается антисептиками. Закрытая методика предполагает возможность постановки зубного протеза.

Для профилактики инфицирования, при любом из видов вмешательства, оставляется временная повязка с обеззараживающими средствами. По необходимости производится ее замена.

Послеоперационный период

Этот этап может длиться до 6 месяцев, что обусловлено длительностью заживления и формирования новых костных структур.

В первые несколько часов пациенту рекомендуется ничего не употреблять в пищу, не пить и не курить. В течение последующих 14 дней при приеме пищи следует беречь прооперированную сторону, не допускать попадания кусочков еды и жидкости, избегать травм во время чистки зубов. Рекомендуется три раза в день производить полоскания ротовой полости специальными комбинированными антисептическими средствами:

  • раствор фурацилина 1:5000;
  • раствор бетадина 1% и т.д.

После окончательного заживления мягких тканей начинается самый длительный период – формирование новых костных структур. Длится он несколько месяцев, на прооперированную сторону разрешена дозированная нагрузка. Контроль выздоровления производится с помощью рентгенографии раз в 1-2 месяца.

Возможные осложнения

Появление осложнений после синус лифтинга – крайне редкое явление и связано, чаще всего, с действиями пациентов. При этом развитию осложнений подвержены все этапы проведения синус лифтинга.

Во время самой процедуры возможна перфорация слизистой верхнечелюстной пазухи, повреждение атипично расположенных нервов или сосудов. В первые дни, при несоблюдении правил личной гигиены и нарушении предписаний врача, возможно инфицирование с дальнейшим развитием гайморита, пародонтита или альвеолита, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения антибиотиками. Если на прооперированную сторону дать чрезмерную нагрузку, особенно при установленном имплантате, то возможно нарушение его позиции, травма альвеолярного отростка или формирующейся новой костной ткани.

Левин Дмитрий Валерьевич

Главный врач Центра Приватной Стоматологии “Доктор Левин”, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Кровотечение относится к числу наиболее опасных осложнений в стоматологической хирургии и может возникнуть как в процессе выполнения оперативного вмешательства, так…

Проведение любых оперативных вмешательств в области лицевого отдела черепа, в том числе и стоматологических манипуляций, крайне опасно ввиду тесного расположения…

Морфогенетические протеины кости (BMPs) – совокупность факторов роста кости, появляющиеся только при объемных травмах, переломах костей. Это белковые молекулы-магниты…

DynaMatrix® – это биологическая внеклеточная мембрана (БВМ), которая содержит в себе два из трех основных компонентов, необходимых для заживления…

Все права защищены. Без согласования с автором перепечатка и использование для контента веб-сайтов запрещены. 4 часть ГК РФ. Статья 1274. Цитирование в разумных пределах допускается с обязательным указанием имени автора и источника заимствования с обязательной Активной ссылкой. Imperitia pro culpa habetur (Незнание закона не является оправданием).

Открытый синус-лифтинг: отзывы кто делал

Из этой статьи Вы узнаете:

  • как проводится синус лифтинг – отзывы, видео,
  • открытый и закрытый синус лифтинг – цена на 2020 год,
  • как можно избежать этой операции.

Синус-лифтинг – это хирургическая операция, цель которой заключается в увеличение объема кости в области дна гайморовых пазух на верхней челюсти. Такая операция является одним из вариантов костной пластики, и бывает необходима при установке зубных имплантатов в боковых отделах верхней челюсти. Чаще всего это бывает необходимо в области отсутствующих 5-6-7 зубов (т.е. моляров и премоляров).

Использование синус-лифтинга при имплантации зубов, как правило, является обязательным, если зубы в боковых отделах верхней челюсти были удалены давно, т.к. в этом случае происходит опущение дна гайморовой пазухи в области отсутствующих зубов (рис.1). Задача имплантолога будет заключаться в поднятии дна гайморовой пазухи за счет подсадки костного материала, что можно сделать при помощи одной из двух методик – открытого или закрытого синус-лифтинга.

Как выглядит поднятие дна гайморовой пазухи (схема) –

Схема проведения синус-лифтинга и имплантации –

Эта статья написана для пациентов и позволит вам сориентироваться в плюсах и минусах 2 основных методик синус-лифтинга. Также мы расскажем о нескольких методиках имплантации зубов, которые в некоторых ситуациях могут позволить вообще избежать необходимости проведения костной пластики в принципе.

Синус-лифтинг: использование при имплантации зубов

Внутри верхней челюсти имеются так называемые «гайморовые пазухи» (одна справа и одна слева), которые представляют из себя полости, выстланные изнутри слизистой оболочкой. Наверняка вы слышали про заболевание, называемое хроническим гайморитом, которое представляет из себя воспаление этих пазух. Средний размер пазухи взрослого: от 2,5 до 3,5 см – в ширину, от 3,6 до 4,5 см – в высоту, и от 3,8 до 4,5 см – в глубину.

Однако с возрастом размер пазухи может увеличиться. Дело в том, что нижняя граница пазухи (дно) проходит вблизи верхушек корней боковых зубов верхней челюсти. Удаление этих зубов вызывает снижение плотности кости в области дна гайморовой пазухи, и ведет к медленному опусканию дна пазухи. Как следствие – это приводит к уменьшению высоты альвеолярного отростка челюсти и невозможности установки имплантов (рис.2-3).

Выбор методики синус-лифтинга –

Существует 2 основных методики проведения синус-лифтинга – открытый и закрытый (мы подробно опишем эти методике ниже). Выбор же между ними преимущественно будет зависеть от того – на сколько мм в высоту нужно увеличить высоту альвеолярного отростка, приподняв дно гайморовой пазухи. А это уже будет зависеть от того – импланты какой длины врач должен установить, чтобы потом не было их перегрузки во время жевания.

Когда доктор определяется с длиной имплантов и соотносит ее с высотой альвеолярного отростка над гайморовой пазухой – ему становится четко понятно какую методику синус-лифтинга ему использовать. Если говорить упрощенно… когда высоту кости необходимо увеличить до 4 мм (включительно) – это показание для закрытого синус-лифтинга. А вот если дно гайморовой пазухи необходимо поднять на 5-6 мм и более, то здесь уже показан открытый синус-лифтинг.

Читайте также:  Как приживаются зубные импланты и сколько времени это занимает

Открытый синус-лифтинг –

Эта методика позволяет добиться более значимого увеличения высоты кости в области планируемой имплантации, однако она более сложная и тяжелее переносится пациентами – по сравнению с методикой закрытого синус-лифтинга. Многочисленные исследования показали, что эта методика позволяет добиться увеличения высоты кости в области дна пазухи в среднем на 8,5 мм.

Показания к открытому синус-лифтингу –

  • если оставшаяся высота кости всего 1-4 мм, а значит нам нужно увеличить высоту кости сразу на 5-6 мм и более,
  • если в проекции гайморовой пазухи планируется установить более 1-2 имплантов.

Открытый синус лифтинг: анимация + видео операции

Варианты проведения операции –

Существует 2 варианта открытого синус лифтинга. Традиционный подход заключается в отсроченной установке имплантов (через 5-6 месяцев после операции). Однако возможен и вариант операции открытого синус-лифтинга сразу с немедленной установкой имплантов.

1) Схема традиционного варианта операции
операция выполняется со стороны полости рта. Под анестезией проводятся разрезы слизистой оболочки с внешней стороны челюсти (там где десна переходит в щеку). Лоскут слизистой оболочки с одной стороны отслаивается от кости, чтобы обнажить поверхность челюсти в проекции гайморовой пазухи. Далее при помощи хирургического бора и бормашины делаются неглубокие пропилы, чтобы создать «окошко» в тонкой костной стенке гайморовой пазухи со стороны щеки.

Сделать это нужно очень аккуратно, чтобы не нарушить целостность слизистой оболочки, которая выстилает изнутри гайморову пазуху. Далее этот костный фрагмент в виде «окошка» вворачивается внутрь пазухи. Одновременно с этим осторожно отслаивается слизистая оболочка от нижней стенки пазухи (ее дна) и приподнимается к верху. Далее на дно пазухи укладывается костный трансплантат (материал), который будет источником образования новой кости.

После заполнения пространства костным материалом – на поверхность кости накладывается мембрана, которая защищает область операции от возможного инфицирования и прорастания мягких тканей. Далее лоскуты слизистой оболочки возвращаются на свое место и ушиваются наглухо. Врач обязательно назначает курс антибиотикотерапии и антисептических полосканий.

2) Синус-лифтинг с немедленной установкой имплантов
плюс этого метода в том, что этот вариант операции позволяет сэкономить 5-6 месяцев до момента начала установки имплантов, однако вы должны быть готовы к тому, что частота операционных и послеоперационных осложнений будет немного выше.

Методика операции полностью совпадает с вышеописанной классической операцией, только после создания окошка в кости, а также отслойки и поднятия слизистой оболочки дна гайморовой пазухи – в челюсть вкручиваются сразу еще и импланты. Уже только после этого вносится костная ткань, а место операции ушивается.

Открытый синус лифтинг: осложнения

К сожалению, когда проводится открытый синус лифтинг осложнения являются достаточно распространенным явлением. Основной недостаток этой методики заключается в высоком риске возникновения перфорации (разрыва) слизистой оболочки пазухи. Перфорация может привести либо к необходимости отложить операцию, либо повышает риск неудачной операции (существует последующий риск попадания подсаживаемого костного материала в полость пазухи, нагноение костного материала и т.д.). Также существует высокий риск кровотечения во время операции.

Перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи

Перфорации при открытом синус-лифтинге являются довольно распространенным явлением. Чтобы снизить риск перфорации врач обязан направить пациента на компьютерную томографию (КТ), которая покажет насколько тонкая слизистая оболочка пазухи, насколько пазуха имеет сложную топографию (все эти факторы увеличивают риск перфорации).

Слизистая пазухи может быть перфорирована как в процессе остеотомии (создания доступа в кости к слизистой пазухи), так и во время перемещения слизистой пазухи. Перфорацию можно свести к минимуму, если использовать для создания окна в кости пьезоэлектрический наконечник. Насадка такого наконечника имеет алмазное покрытие и не вращается, а вибрирует, что обеспечивает точную и безопасную остеотомию и значительно снижает частоту перфораций.

Использование звукового наконечника для остеотомии пазухи: видео

Что делать, если перфорация возникла –
небольшая перфорация может быть устранена путем размещения рассасывающейся коллагеновой мембраны на перфорированный участок слизистой пазухи. Некоторые врачи ушивают перфорированную слизистую (но только, если она плотная). Далее врач должен будет принять решение: либо все-равно подсадить костный материал, либо назначить пациента на повторную операцию через 4 месяца.

Другие осложнения в момент операции

  • кровотечение (часто),
  • инфицирование гайморовой пазухи (редко),
  • травма корня соседнего зуба (редко),
  • выведение костного материала через перфорированную слизистую оболочку пазухи – внутрь гайморовой пазухи (редко).

Осложнения на этапе заживления

  • резорбция введенного костного материала,
  • развитие хронического гайморита.

Важно : пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, заболеваниями сердца, нарушением свертываемости крови, а также принимающие препараты для уменьшения вязкости/свертываемости крови – не являются хорошими кандидатами для синус-лифтинга, в силу значительно риска развития осложнений. Существует также относительное противопоказание для проведения синус-лифтинга для курильщиков (у последних существует очень высокий риск неудачной операции).

Закрытый синус-лифтинг –

Закрытый синус-лифтинг обычно всегда проводится с одновременной установкой имплантов. Причем эта методика намного легче переносится пациентами вследствие своей меньшей травматичности. Главные показания к проведению данной методики –

  • планируемое увеличение высоты кости – до 4 мм (включительно),
  • сохранившаяся высота костной ткани альвеолярного отростка над пазухой должна быть не меньше 5-6 мм.

Т.к. импланты при этой методике устанавливаются сразу же – такая высота кости в 5-6 мм необходима для того, чтобы добиться хорошей первичной стабилизации импланта (от которой во многом и будет зависеть качество остеоинтеграции импланта в кости). Кроме того, эту методику применяют, если в проекции гайморовой пазухи планируется установить не более 1-2 имплантов.

Закрытый синус лифтинг: видео операции + анимация

Схема проведения операции –
в кости высверливается ложе под будущий имплант, но строго на высоту кости, которое отделяет дно гайморовой пазухи от слизистой оболочки десны. Самое важное на этом этапе – ни в коем случае не нарушить целостность слизистой оболочки дна гайморовой пазухи (24stoma.ru). Далее необходимо сместить слизистую оболочку, выстилающую дно гайморовой пазухи, приподняв ее вверх. Это может быть сделано различными ручными инструментами или специальными механическими приспособлениями.

В результате таких манипуляций в области дна пазухи создается свободное пространство, которое заполняется костным материалом. Лучше всего использовать аутокость (костную стружку, взятую от самого пациента), смешанную с материалом Bio-Oss на основе минерального матрикса бычьей кости. Костный материал вводится через созданное в кости отверстие под имплант, а после внесения материала вкручивается уже и сам имплант, а слизистая над ним ушивается.

Закрытый синус лифтинг: на рентгенограммах реального пациента

Синус лифтинг: цена под ключ

Сколько стоит синус-лифтинг на 2020 год – цена складывается из стоимости самой операции + стоимости необходимых материалов (костного материала, и при необходимости – барьерной мембраны).

  • Открытый синус лифтинг: цена от 25 000 рублей
    данная стоимость не учитывает стоимости материалов, таких как коллагеновая мембрана и подсаживаемый костный материал. С учетом этих материалов общая стоимость операции может доходить до 45 000 – 55 000 рублей.
  • Закрытый синус лифтинг: цена от 10 000 рублей
    это минимальная цена, зафиксированная нами в Москве. В среднем же цена составит около 15 000 рублей, но это опять же только сама операция (дополнительно оплачивается стоимость костного материала). Например, такой качественный материал как Bio-Oss (упаковка 0,5 г) обойдется в сумму еще около 10-13 тысяч рублей.

Какой костный материал лучше всего использовать –

Самым лучшим материалом всегда является аутокость, т.е. кость, которая берется у самого пациента в других участках челюстей. Обычно кость берется в области ветви нижней челюсти или подбородка. Однако, учитывая, что при операции требуется достаточно большой объем подсаживаемой кости – врачи обычно используют смесь аутокости пациента с депротеинизированной бычьей костью (имеющей высокое содержание минеральных компонентов). Примером такого материала может служить «Bio-Oss».

В более рыхлой кости верхней челюсти важно использовать именно костные материалы именно с минеральным компонентом, а вот коллаген-содержащие материалы в этих условиях будут очень быстро рассасываться (резорбироваться) и не дадут значимого увеличения объема костной ткани.

Закрытый и открытый синус-лифтинг: отзывы

По поводу операции синус лифтинг отзывы кто делал сводятся к следующему… Наиболее травматичным является открытая методика синус-лифтинга, после которой в течение первых 72 часов нужно быть готовым к значительному отеку мягких тканей лица, выраженной боли, возникновению гематомы. Пережить это без больничного листа вам вряд ли понравится.

Методика закрытого синус-лифтинга менее травматична, после нее редко бывают осложнения, выраженные боли или отек. Поэтому по возможности следует отдавать предпочтение закрытому синус-лифтингу. В любом случае предпочтение стоит отдавать только опытным врачам-имплантологам, которые имеют опыт работы именно в стационарах челюстно-лицевых отделений больниц, а не просто опыт работы в поликлинике или частной клинике.

Важно : чаще всего инфекционные осложнения развиваются именно в первые 72 часа после операции, поэтому лучше всего выбирать для имплантации и синус-лифтинга только те клиники, где работает штатный хирург-имплантолог. В большинстве же клиник хирурги-имплантологи приходят только на 1-2 рабочих дня в неделю, что грозит тем, что даже при симптомах осложнения вы не сможете записаться к врачу на осмотр в этот же или на следующий день.

Если при начальных симптомах осложнения вмешательство врача может помочь избежать полноценного его развития, то упущенное время в 1-2 дня может привести к развитию выраженного воспаления и в итоге – просто к неудачной операции. Поэтому выбирайте врача-имплантолога, который работает в клинике каждый рабочий день, и который не собирается в отпуск в ближайшие 2 недели после операции.

Как можно избежать синус-лифтинга –

Синус лифтинг использование при имплантации зубов в боковых отделах верхней челюсти, как правило, является обязательным, если речь идет об одно- или двух-этапной методиках имплантации, при которых применяется классический тип имплантов (рис.8). Однако существует 2 методики имплантации, которые в 95% случаев позволяют вообще избежать синус-лифтинга.

1) Методика базальной имплантации (ее называют также однофазной). Эта методика применяется как при полном, так и при частичном отсутствии зубов на челюсти. Избежать синус-лифтинга тут возможно благодаря особой форме базальных имплантов ROOTT (Швейцария) и имплантов Ihde Dental (Швейцария).

Поддесневая часть имплантов базального типа может идти в обход гайморовой пазухи (рис.9); причем протезирование можно будет проводить уже через 3 дня после операции, в отличие от традиционной методики имплантации, при которой протезирование чаще всего проводится в срок 3-6 месяцев после операции.

2) Второй альтернативой выступает имплантация по протоколу «All-on-4». Эта методика применяется уже только для несъемного протезирования полностью беззубых челюстей. Протезирование также осуществляется уже в день операции. В результате вы получите полностью несъемный мостовидный протез на 4 или 6 имплантах – уже в день операции. Разработка методики осуществлена компанией «Nobel Biocare» (Швейцария) – известному во всем мире производителю имплантов. Надеемся, что наша статья на тему: Синус-лифтинг открытый и закрытый отзывы – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Доп. профессиональное образование автора по имплантологии,
2. Личный опыт хирурга-стоматолога (имплантолога),
3. «Дентальная имплантология: хирургические аспекты» (Майкл С. Блок),
4. National Library of Medicine (USA),
5. The National Center for Biotechnology Information (USA),
6. «Синус-Лифт» (Манфред Лянг).

Добавить комментарий